 |
|
بيماري : جذام جذام يک بيماري عفوني مزمن است که توسط باسيلي اسيد فاست ( Acid fast ) و ميله اي شکل بنام مايکوباکتريوم لپرا ايجاد مي شود . اين بيماري بيشتر پوست ، اعصاب محيطي مخاط دستگاه تنفسي فوقاني و نيز چشم ها را گرفتار مي کند ولي برخي اعضاي ديگر نيز گرفتار مي شوند . جذام از زمانهاي خيلي قديم انسان را رنج داده است . اين بيماري زماني تمامي قاره ها را درگير کرده و تصوير وحشتناکي از نقص عضو ، طرد و جدا شدن از اجتماع را در ذهن بشر و تاريخ بجا گذاشته بود .
اپيدميولوژي : برخي حقايق
Ø جذام مي تواند تمامي سنين و هر دو جنس را مبتلا سازد . Ø بيماري دوره کموني بسيار طولاني دارد ، که مدت چندين سال بطول مي انجامد . Ø در اکثر موارد دوره کمون معمولاً بين ۳ تا ۵ سال است . جذام يک بيماري عفوني است که مستقيماً از انسان به انسان سرايت مي کند . ولي نياز به دوره تماس طولاني دارد و فقط نسبت کمي از مردم به آن مبتلاء مي شوند . Ø جذام از يک شخص درمان نشده به شخص ديگري از طريق دستگاه تنفسي يا پوست سرايت مي کند .
اهميت مسئله
جذام در طي هزاران سال ترس و وحشت را در انسانها ايجاد کرده و يک بيماري شناخته شده در تمدن هاي چين ، مصر و هندوستان بوده است . تعداد افرادي که در طي هزاران سال از ناتواني هاي جسمي و تغيير شکلهاي غيرقابل علاج آن رنج برده اند غير قابل محاسبه است . از زمانهاي دور ، جذام توسط جامعه بعنوان يک بيماري لاعلاج و ناقص کننده و مسري قلمداد مي شده است . اين مسائل منجر به عکس العمل هاي شديدي از سوي جامعه مي شده و افراد مبتلا به بيماري بيشتر از خود بيماري ، از اين عکس العملها ترس داشتند .
در کشورهاي زيادي در آسيا ، آفريقا و آمريکاي لاتين تعداد قابل توجهي بيمار وجود دارد . در سال ۱۹۹۷ در حدود ۲/۱۰۰/۰۰۰/۰۰ انسان در کشورهايي زندگي مي کردند که شيوع بيماري در آنها بيشتر از يک مورد در ده هزار نفر جمعيت بود هاست . برآورد مي شود که در سال ۱۹۹۷ بين يک تا ۲ ميليون نفر در دنيا وجود داشته باشند که از معلوليت هاي آشکار و غيرقابل برگشت ناشي از جذام رنج مي برند و اين افراد نيازمند مراقبت توسط جامعه اي هستند که در آن زندگي مي کنند .
با اين حال سيماي اجتماعي جذام در طي دهه هاي اخير تغيير کرده است و به اين بيماري بيشتر از پيش همانند ساير مشکلات بهداشت عمومي نگريسته مي شود ، بطوريکه بيماران بطور فزاينده اي در سرويس هاي خدمات بهداشت عمومي تحت درمان قرار مي گيرند . تمام کشورها بطور رسمي کلينيک هاي سرپائي را بعنوان پايه درمان جذام پذيرفته اند و آسايشگاههاي جذام قديمي و ننگ آور را از دور خارج کرده اند . اين رويکرد خوش بينانه نياز به حمايت قوي پرسنل بهداشتي و سايرين در تمام سطوح دارد تا درمان بطور کامل صورت گرفته و عزت نفس بيماران تضمين گردد . وضعيت گذشته
هنگاميکه در سال ۱۸۷۳ ، مايکوباکتريوم لپرا توسط ج آ ، هانس کشف گرديد ، اولين باکتري مولد بيماري در انسان محسوب مي شد که شناسايي شده بود . اما معالجه بيماران بعد از کشف داپسون و مشتقات آن در اواخر سال ۱۹۴۰ ميسر گرديد و اين کشف يک دگرگوني در رويکرد کنترل جذام ايجاد نمود زيرا معالجات بيماران بصورت سرپايي مقدور شد و ديگر نيازي به جداسازي ننگ آور بيماران نبود .
اما مقاومت باسيل جذام در مقابل داپسون بتدريج ظاهر گرديد و گسترش يافت . بهبودي بيماران به کندي صورت مي گرفت و دوره معالجه بسيار طولاني شد و نتيجه اينکه آنها به حضور نامنظم و عدم پذيرش درمان متمايل شدند . بنابراين موفقيت درمان تک دارويي با داپسون بتدريج کمتر شد و کنترل بيماران اغلب بدون تأثير گرديد .
وضعيت کنوني
۱۶ کشور درصدر کشورهاي آندميک جهان ، ۹۱ درصد موارد تخميني جذام را بخود اختصاص داده اند که بيش از ۸۰ درصد موارد مربوط به ۵ کشور اول است . در سال ۱۹۹۷ ، برآورد شده که ۱/۱۵ ميليون مورد در جهان وجود دارد که بيشتر آنها در آسياي جنوب شرقي ، آفريقا و آمريکا متمرکز شده اند . از ميان اين تعداد ۸۹ ميليون مورد ثبت شده براي درمان وجود دارند که بيش از ۹۷ درصد آنها با روش چند دارويي ( MDT ) معالجه شده اند . تعداد موارد جديد کشف شده جهان حدود نيم ميليون نفر در سال است .
آغاز درمان چند دارويي ( MDT ) با اولين توصيه گروه مطالعه شيمي درماني سازمان جهاني بهداشت در سال ۱۹۸۱ ، در مورد رژيم هاي استاندارد چند دارويي ، عصري همراه با خوش بيني و اميدواري آغاز گرديد . اين توصيه ها با حمايت مشتاقانه کشورهاي آندميک جذام ، سازمانهاي دولتي و غيردولتي ، مؤسسات خيريه و گروههاي حرفه اي همراه گرديد . آنچه در ۱۰ سال پيش غيرممکن مي نمود با يک دوره درمان چند دارويي نسبتاً ارزان و ساده به واقعيت پيوست . درمان چند دارويي ( MDT ) توسط بيماران به خوبي تحمل و پذيرفته مي شود و بسيار مؤثر است . MDT بسرعت بيماران را معالجه کرده ، انتقال بيماري را متوقف نموده و در نتيجه حذف بيماري را ممکن مي سازد . شروع و گسترش MDT تغييرات چشمگيري را در سيماي کلي جذام در تمام کشورهاي آندميک ايجاد نموده است . شيوع تخميني در جهان طي ۱۲ سال گذشته بيش از ۸۵ درصد کاهش داشته است . MDT بحدي مؤثر است که حتي وقتي که توسط سرويسهاي بهداشتي خدمات بهداشتي با زيرساخت و منابع محدود بکار گرفته شود ، تعداد ناچيزي از بيماران از پاسخ به آن ناتوان مي مانند . برآورد شده که MDT در مقايسه با درمان تک دارويي با داپسون ، تا سال ۱۹۹۷ از حدود ۵۰۰/۰۰۰ تا يک ميليون مورد عود جلوگيري نموده است .
مزاياي MDT × در معالجه بيماران بسيار مؤثر است . × دوره درمان را کاهش مي دهد . × توسط بيماران بخوبي پذيرفته مي شود . × کاربرد آن آسان است . × از توسعه مقاومت دارويي جلوگيري مي کند . × انتقال عفونت را قطع مي نمايد . × خطر عود را کاهش مي دهد . × از معلوليت جلوگيري مي کند . × نگرش جامعه را بهبود مي بخشد .
علاوه بر اين ترکيب چند دارويي بکار گرفته شده در اين رژيم ها از بروز مقاومت دارويي جلوگيري مي نمايد . بعلت اثربخشي اين رژيم ها و همچنين بهبودي غيرمستقيم در بيماريابي و مراقبت از بيمار ، تخمين زده ميشود که از پيدايش يک تا دو ميليون معلوليت جسمي پيشگيري شده است . پيام درمان پذيري کامل اين بيماري بطور وسيعي گسترش يافته است و باعث شده تا وحشت عمومي از جذام و تفکر جداسازي مبتلايان آن از جامعه رو به کاهش گذارد . در همين حال ، آگاهي جامعه در مورد بيماري افزايش پيدا کرده و تعداد افرادي که شخصاً براي تشخيص و معالجه به مراکز بهداشتي مراجعه مي نمايند مرتب افزايش مي يابد . در تعدادي از برنامه ها که بطور مطلوب سازماندهي شده اند تعداد موارد جديد کشف شده در سال بطور مداوم کاهش يافته است که نشانگر تأثير واضح MDT بر انتقال بيماري است .
حذف جذام
مبارزه بر عليه جذام اکنون به مرحله حساسي رسيده است . اين مبارزه در جبهه هاي گوناگوني بايد انجام شود . اما مانند ساير جنگ ها نتيجه آن در ميدان عمل يعني جائيکه کارکنان جذام زحمات سخت و طولاني را متحمل مي شوند تعيين خواهد شد . ما با مبارزه اي بزرگ و فرصتي استثنائي جهت نابودي جذام از طريق اجراي مجدانه MDT مواجه هستيم . در نتيجه جوامع ديگر نيازي به مراقبت از افرادي که بعلت جذام اغلب براي تمام عمر معلول شده اند ، نخواهند داشت .
تعريف : حذف جذام بعنوان يک مشکل بهداشت همگاني ، يعني کاهش شيوع جذام به کمتر از يک مورد در ده هزار نفر جمعيت
حذف و ريشه کني تا حدود معاني متفاوتي از هم دارند ، اصطلاح حذف بطور فزاينده اي براي توصيف کاهش شديد ميزان شيوع بيماري ، بطوريکه ديگر يک مشکل همگاني نباشد ، بکار مي رود .
از طرف ديگر ريشه کني به قطع کامل انتقال بيماري در نتيجه از بين رفتن عامل مولد آن اطلاق مي شود .
در سال ۱۹۹۱ ، در مجمع جهاني بهداشت اعضاي منطقه اي سازمان جهاني بهداشت طي قطعنامه اي ، توجه اعضاء را به حذف جذام بعنوان يک مشکل بهداشت همگاني تا سال ۲۰۰۰ جلب کرد. در همان سال گروه جذام WHO طرح کلي استراتژي حذف بيماري را فراهم نمود .
بايد اذعان داشت به اينکه حذف جذام بعنوان يک مشکل بهداشتي تا سال ۲۰۰۰ ميلادي ميسر است ، اما براي ريشه کني آن به زمان بسيار طولاني تري نياز است .
استراتژي حذف
يک رويکرد انعطاف پذير استراتژي حذف جذام بر پايه رويکردي انعطاف پذير و متمرکز استوار است . توزيع جذام در بين کشورهاي مختلف و در داخل کشورها بسيار ناهمگون است و در نتيجه ارائه خدمات کنترل جذام نيز هم از نظر کيفيت و هم از نظر کميت تفاوت قابل توجهي خواهند داشت . بعضي مناطق خدمات اختصاصي جذام را ايجاد کرده اند ، در حاليکه در مناطق ديگر مراقبت بيماران بصورت خدمات بهداشتي ادغام يافته ارائه مي گردد ، البته اکثراً نظارت هاي تخصصي و بخش هاي ارجاعي دارند . با توجه به اين تفاوتها و ماهيت هدف از نظر محدوديت زماني ، استراتژي حذف بايد قادر به انطباق خود با نيازها و شرايط متفاوت باشد .
حذف جذام زماني حاصل خواهد شد که :
× MDT در تمام جوامع و مناطق در دسترس باشد . × تمامي موارد ثبت شده به روش MDT درمان شوند . × کليه موارد جديد بيماري سريعاً تشخيص و درمان شوند . × کيفيت مراقبت از بيماري ، از جمله جلوگيري و مراقبت از معلوليت بهبود يابد . × نسبت به درمان کامل و منظم بيماران اطمينان حاصل شود . × حمايت جامعه براي بيماران و برنامه بدست آورده شود .
ارکان ضروري استراتژي
جهت مؤثر بودن استراتژي حذف ، اين استراتژي بايد به اندازه کافي ساده باشد تا بتوان آن را بطور گسترده اجراء نمود و به اندازه کافي انعطاف پذير باشد تا بتوان آن را با نيازهاي متغير کنترل بيماري مطابق داد . ضروري است که پرسنل برنامه که با ايجاد و انجام سياست هاي ملي کنترل بيماري درگير هستند ، به ارکان کليدي اين استراتژي جهاني توجه داشته باشند . پرسنل سطوح مياني و محيطي در گير در اين جريان ، لازم است به اصولي از استراتژي که به فعاليت هاي روزمره در محل ( Field ) مي پردازد ، توجه داشته باشند . طرح ويژه عملياتي براي حذف جذام ( SAPEL )
SAPEL ابتکار عملي مي باشد که به ايجاد خدمات MDT به بيماراني که در نواحي خاص ، زندگي مي کنند و دسترسي به آن نواحي مشکل مي باشد و يا ارائه خدمات به جمعيتهايي که فراموش شده اند ، تعلق دارد . مهمترين عمل جهت برنامه حذف جذام ايجاد مرکزي جهت برآورد نمودن نياز افراد به MDT مي باشد . ابتکار و استراتژي هاي عملي اساساً مستلزم ارائه راه حلهاي عملي براي ارائه روش درماني MDT جهت اين بيماران مي باشد .
تشخيص جذام
يک مورد جذام
مورد جذام ، به شخصي اطلاق مي گردد که يا چند مورد از موارد زير را دارد و هنوز يک دوره کامل درمان را دريافت نکرده است : × ضايعه يا ضايعات پوستي کمرنگ ( هيپوپيگمانته ) يا قرمز رنگ همراه با فقدان مشخص حس × آسيب به اعصاب محيطي که با فقدان حس و ضعف ماهيچه هاي دست ها ، پاها و يا صورت تظاهر مي کند . × اسميرهاي پوستي مثبت
تشخيص تشخيص جذام عموماً بر اساس علائم و نشانه هاي باليني است . اين علائم و نشانه ها توسط هر کارمند بهداشتي که آموزش کوتاه مدتي را ديده باشد ، قابل مشاهده و شناسايي است . در عمل معمولاً افرادي که چنين شکاياتي دارند ، خودشان به مراکز بهداشتي مراجعه مي نمايند . در ساير موارد نياز به آزمايشگاه و بررسي هاي ديگر جهت تشخيص جذام وجود دارد . علائم اصلي جذام
در يک منطقه يا کشور آندميک ، هر فردي که يکي از علائم اصلي زير را نشان دهد بعنوان مبتلا به جذام تلقي مي شود : ۱ – ضايعه پوستي مطابق با جذام همراه با فقدان مشخص حس ۲ – اسميرهاي پوستي مثبت
ضايعه پوستي معمولاً کمرنگ تر از پوست اطراف است و ممکنست منفرد يا متعدد باشد ، گاهي اوقات ضايعه قرمز يا مسي رنگ است . اين ضايعات به اشکال مختلفي ممکن است ديده شوند ولي عموماً بصورت ماکول ( مسطح ) ، پاپول ( برجسته ) ويا ندول هستند .
فقدان حس تظاهر تيپيک جذام است . بي حسي ضايعات پوستي را ميتوان با سوزن زدن و يا لمس ملايم تشخيص داد .
آسيب عصبي عموماً در تنه هاي عصبي محيطي ، يکي ديگر از خصوصيات جذام است، که بصورت بي حسي پوست و يا ضعف ماهيچه هايي که توسط اعصاب مبتلا عصب دهي مي شوند ، مشخص مي گردد . در صورتيکه اين علائم وجود نداشته باشد ، کلفتي اعصاب به تنهايي اگر همراه با بي حسي يا ضعف عضلات نباشد ، اغلب علامت قابل اعتمادي از جذام نيستند .
اسمير پوستي مثبت در نسبت کمي از موارد ، در نمونه هاي گرفته شده از پوست مبتلايان ، پس از رنگ آميزي مناسب ، باسيل ميله اي شکل و قرمز رنگ جذام ممکن است مشاهده گردد . اين يافته براي بيماران جنبه تشخيصي دارد .
يک آزمايش ساده براي تشخيص
× به يک سوزن يا سنجاق نوک تيز و تميز نياز خواهيد داشت . × آنچه را که مي خواهيد انجام دهيد به شخص بگوييد و به وي نشان دهيد . × شخص بايد چشم هايش را ببندد و يا از مانعي استفاده نمايد تا نتواند انجام عمليات را ببيند . × مرکز لکه پوستي را با سوزن لمس کنيد . فشار ملايمي وارد کنيد ( هرگز سوزن را در پوست فرو نکنيد و سبب خونريزي نشويد ) . × از شخص بپرسيد که آيا درد را حس مي کند . × نقاط مشابه و نيز قسمتهايي از پوست سالم را با نوک سوزن و ته سوزن آزمايش کنيد تا بتوانيد مقايسه نماييد .
مسئوليت اخلاقي در تشخيص جذام
بخاطر داشته باشيد که تشخيص جذام براي خود فرد و خانواده وي يک موضوع جدي است . اگر کمترين شکي داريد ، از تشخيص اجتناب نموده و فرد را بعنوان مورد « مشکوک » طبقه بندي کنيد . اطلاعاتي در مورد علائم و نشانه هاي شايع بيماري به وي بدهيد و از وي بخواهيد که ۶ ماه بعد يا در صورت بدتر شدن علائم و نشانه ها مجدداً مراجعه نمايد ، يا اينکه مي توانيد فرد را در صورتي که شرايط مناسب باشد به متخصص هاي ديگري ارجاع دهيد ( مثلاً متخصص پوست يا اعصاب ) تا وي تشخيص درست بيماري را بدهد . معاينات باليني
شرح حال بيماري
در شرح حال جذام بايد موارد زير را روشن نمود : - ماهيت اولين علامت يا ضايعه و پيشرفت بعدي آن : زيرا ضايعات پوستي معمولاً آهسته و در طي ماهها ايجاد مي شوند و آزار دهنده نيستند . - درمان دريافتي در گذشته : تا در صورت نياز بيشتر به درمان ، تصميم گيري شود . - شرح حال عمومي درباره بيماريهاي مهم گذشته و حال : توجه به موارد منع تجويز MDT و در صورت امکان درمان يا ارجاع ساير بيماريها .
معاينه - معاينه بيمار ترجيحاً در روز ( نور آفتاب ) انجام شود . - ضمن احترام به مسائل خصوصي بيمار ، تمام سطح بدن وي بايد معاينه شود . - در يک نمودار ساده بدن ، محل ضايعات پوستي بايد علامت گذاري شود - يک يا چند ضايعه پوستي مشخص بايد از نظر فقدان حس آزمايش شوند. - براي مشخص کردن کلفتي يا حساس بودن اعصاب ، تنه هاي اعصاب محيطي اصلي بايد لمس شوند . - پاها ، دست ها و چشم ها بايد معاينه شوند و در صورت وجود هر گونه معلوليت ، با توجه به سيستم درجه بندي WHO طبقه بندي شوند ( معلوليت درجه صفر ، يک و دو )
در هر کشور آندميک ، شخصي که يک لکه پوستي کمرنگ ( هيپوپيگمانته ) يا قرمز رنگ با بي حسي مشخص داشته باشد ، يک مورد جذام مي باشد .
مورد مشکوک
اگر شخصي داراي ضايعات پوستي و يا نشانه هاي ضايعات عصبي باشد و نشانه هاي اصلي جذام را نداشته باشد يا اين نشانه ها مورد شک و ترديد باشند و نيز تشخيص واضح ديگري را نتوان بر وي گذاشت ، به اين بيمار « يک مورد مشکوک » مي گويند . به چنين افرادي ، بايد نکات پايه را در مورد جذام گفت و به آنان توصيه کرد که اگر علائم بيش از ۶ ماه باقي بمانند و يا در صورت بدتر شدن آن مجدداً مراجعه نمايند ، اين موارد را مي توان جهت تشخيص قطعي به مراکز ارجاعي که امکانات تشخيص بيشتري دارند ، فرستاد . ( در بعضي برنامه ها دفاتري را جهت ثبت چنين مواريد تحت عنوان « ثبت موارد مشکوک » جهت ارزيابي دوره اي وضعيت آنان در نظر مي گيرند .
ارجاع محل تشخيص موارد مشکوک ممکن است در يکي از گروههاي زير قرار گيرند : ۱ – يک يا چند لکه ( patch ) پوستي مشکوک با حس طبيعي ۲ - بي حسي وسيع در دست ها يا پاها ، بدون نشانه ديگري از جذام ۳ - بزرگ شدن قابل توجه يک يا چند تنه عصب محيطي بدون بيحسي يا ضايعه پوستي ۴ - اعصاب دردناک بدون نشانه ديگري از جذام ۵ - زخم هاي بدون درد در دست ها و يا پاها بدون نشانه ديگري از جذام ۶ - ندولهايي در پوست بدون نشانه هاي ديگر |